【文献分享】臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识
臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识
World Journal of Clinical Case 《世界临床病例杂志》
网址：https://www.wjgnet.com/2307-8960/full/v9/i9/2037.htm
DOI：https ：//dx.doi.org/10.12998/wjcc.v9.i9.2037
共识中所述臭氧为符合药典标准的医用臭氧。
[摘要]臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识由中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛医学领域临床一线的专家编写。就臭氧在疼痛科疾病治疗中的作用机制、适应证、禁忌证、操作规范与不良反应等方面，我们广泛地征求多方意见、深入研讨编写了此共识。我们还参考了近年来国内外发表的相关的临床前和临床研究。该共识旨在规范臭氧治疗技术在疼痛科的合理应用，提高疗效和安全性，减少和预防不良反应和并发症的发生。
[关键词] 臭氧治疗技术; 疼痛科; 专家共识;疼痛；臭氧；指南
介绍
臭氧作为一种强氧化剂，作用于机体内可产生多种生物学效应，臭氧治疗疼痛性疾病具有显著的疗效。自2002年以来，中国有些医院的疼痛科开始使用臭氧治疗一些疾病，比如脊柱退行性疾病、关节与骨骼肌疾病、风湿免疫性疾病、血管性疾病、代谢性疾病及神经病理性疼痛等。由于临床缺乏统一的规范、指南，臭氧不合理的应用时有发生，因此出现了一些不良反应和并发症，比如注射到血管或脑脊液中。为规范臭氧治疗技术在疼痛科的合理应用，提高治疗效果，预防与减少不良反应的发生，中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛医学领域临床一线专家，对臭氧在疼痛科疾病治疗中的作用机制、适应证、禁忌证、操作规范与不良反应等进行了深入研讨，广泛征求多方意见后，通过评估以下讨论的主题，编写了《臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识》。
药理机制
在合适的浓度下，臭氧作用于机体细胞，可以产生类似于预适应的生化反应。由于人体中没有臭氧受体，其药理作用机制是通过其它的介质间接实现的。
众所周知，臭氧具有镇痛作用。臭氧注射到炎症部位之后，可以迅速灭活接触到的炎症因子，减轻炎症因子对感觉神经末梢的刺激并抑制疼痛外周敏化，从而产生镇痛作用。此外，臭氧直接刺激感觉神经末梢，诱发激活神经系统内啡肽系统，从而抑制了外周的伤害性刺激信号向高级中枢的传递。通过椎间孔给药，臭氧还可以刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到中枢镇痛作用，这种镇痛作用可以在注射后迅速出现，可能是臭氧速效镇痛的分子机制。
一系列的臭氧疗法（臭氧自体血回输疗法或痛点注射）可引发内源性抗氧化系统。血红素加氧酶-1介导的下游靶标信号可增加血红素加氧酶-1在局部微环境中的表达和激活抗氧化作用。刺激了超氧化物歧化酶的表达，进一步分解了过量的过氧化自由基。产生了过氧化氢酶，过氧化氢被分解。谷胱甘肽过氧化物酶的合成增加，有机过氧化物分解。此外，戊糖磷酸旁路代谢中的6-磷酸葡萄糖脱氢酶水平增加，从而增强了烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸的抗氧化还原能力。因为臭氧的作用，由于生理和病理过程中在微环境中产生的自由基和过氧化物被人体主动清除的速度加快了。
臭氧具有免疫调节和抗炎作用。炎症引起的周围致敏是疼痛的核心因素。臭氧自体血回输疗法或组织注射具有免疫增强作用，例如增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，提升人体消灭病原微生物或代谢废物的能力。一方面，它抑制核转录因子如核因子κB来抑制促炎细胞因子的合成。另一方面，它增加了抗炎细胞因子的合成和释放，从而快速消除炎症。局部组织注射臭氧可以增加氧气供应，改善组织缺氧并清除自由基。暴露于还原性细胞表面后，臭氧可迅速还原为氧气，从而在局部区域形成富氧环境。臭氧会刺激血管内皮细胞，促使释放一氧化氮和其他物质，扩张血管，改善局部微循环，从而刺激组织修复。
臭氧对免疫的双重调节作用还表现在诱导免疫细胞产生众多细胞因子。臭氧自体血回输疗法可释放血液中γ-干扰素，β-干扰素，肿瘤坏死因子α和粒细胞-单核细胞集落刺激因子。这些细胞因子具有多种作用，例如免疫刺激或免疫抑制。过量臭氧甚至会对免疫抑制产生双向调节作用。因此，不同的臭氧浓度和疗程对人体的免疫功能具有不同的调节效果和作用。
应该注意的是，通过触发人体的内源性保护机制，可以实现免疫调节和抗氧化的功能。但是，人体的内源性保护机制的缓冲能力是有限的。不同组织和细胞的缓冲能力和修复能力也存在很大差异。臭氧在短时间内过量可能会超越人体的缓冲能力，从而导致免疫功能下降，氧化损伤和不良反应。因此，有必要严格控制臭氧浓度和容量，严格遵守适应症和禁忌症。
适应症及禁忌症
适应证：①神经病理性疼痛：疱疹及带状疱疹后遗神经痛、中枢性疼痛、脊髓空洞症、糖尿病周围神经病变、中枢及周围神经损伤后疼痛等；②血管性疼痛：糖尿病和周围血管疾病，血栓性缺血性疼痛，雷诺氏病，红斑性肢痛和血管炎等；③代谢免疫性疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、过敏性疾病和痛风等；④感染性疾病：坏死性溃疡、难以愈合的伤口和烧伤等；⑤生理性疼痛：痛经；⑥肿瘤疼痛：肿瘤痛辅助治疗、放化疗副反应治疗、肿瘤消耗治疗、癌性神经痛等；⑦脊柱退行性疾病及关节、骨骼肌疾病：椎间盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、颈椎病、膝骨关节炎、髋骨关节炎、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等因慢性劳损导致的疼痛。
禁忌证：①臭氧过敏者；②蚕豆病（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）；③孕妇；④甲状腺功能亢进症；⑤镰刀型细胞贫血症；⑥应用激酶类抗凝药物患者；⑦严重心律失常和高血压等心血管疾病；⑧血色素沉着病或接受铜或铁剂治疗者；⑨其他相对禁忌证（心肌梗塞、低血压、低血钙、低血糖、内出血、血小板减少、凝血机制障碍、急性乙醇中毒、柑橘过敏等）。
常用注射浓度、容量、疗程和操作规范
臭氧在治疗疼痛疾病中有几种形态：①臭氧气体：在常温常压下易分解，很不稳定，可自行分解为氧气，不能储存，一般现场生产，立即使用。②臭氧水：臭氧水是臭氧气体饱和溶解于蒸馏水溶液中的物质，不同于臭氧气体，但仍然是一种强氧化剂。临床主要用于局部抗炎治疗、感染创面处理及盆腔炎治疗。③臭氧油：臭氧油是臭氧溶解于医用油脂类物质中的臭氧混合物，使用过程中臭氧化油中的臭氧会缓慢释放，临床上主要用于治疗糖尿病足、特应性皮炎、慢性溃疡等皮肤粘膜性疾病。
长期以来临床应用的臭氧浓度、容量差异很大，这主要取决于医生的经验。根据臭氧临床应用的方法和机理，将臭氧浓度分为以下三类，即高浓度（50-80μg/mL）、中等浓度（30-50μg/mL）和低浓度（10-30μg/mL），浓度越高氧化能力越强。应根据患者的耐受性，个体差异和其他因素等来调整不同患者在同一区域内的臭氧注射量。一般而言，椎间盘注射的浓度为40μg/mL，在椎间盘其他部位的浓度不超过30μg/mL。在自体血回输疗法中，浓度不超过45μg/mL。除了空气浴疗法外，不建议使用高浓度疗法。
臭氧注射的容量与治疗部位相关，如下所述：
（1）关节腔内注射
建议在X射线/超声定位下进行关节腔内注射，以确保将臭氧注入关节腔。人体关节腔按容量大小可分为大关节（肩、膝、髋）、中关节（骶髂、踝）、小关节（肘、腕等），关节腔内注射臭氧的标准推荐如下：
（2）关节周围注射
将臭氧准确注射到病变关节周围的痛点、肌腱和韧带周围的痛点。推荐臭氧注射浓度不超过30μg/mL，容量1~5ml/部位，每次治疗总量不超过30ml，频率1~3次/周，疗程2~4周。
常用关节注射部位：①肩关节周围通常选取喙突处、肱骨大小结节处、结节间沟、肩峰下方、三角肌止点、肩胛骨内上角、肩胛冈上窝、肩胛冈下窝，每次选用 3-5个注射点。②膝关节周围选侧副韧带附着部、髌上、下滑囊、脂肪垫、胫骨结节等疼痛部位。
（3）疼痛点软组织注射
选择压痛最明显部位进行注射。肌筋膜触发点注射建议在B超引导下进行。推荐注射浓度不超过30μg/mL，容量1~5ml/部位，频率1~3次/周，疗程2~4周，治疗期间总量不超过30ml。
（4）神经根周围注射
椎间孔注射，硬膜外类固醇注射和层间硬膜外注射被广泛用于治疗由椎间盘突出症等疾病引起的神经根痛。Bonetti M等采用25μg/mL臭氧经椎间孔硬膜外腔注射治疗下腰痛取得良好效果，亦有其他研究证实10μg/mL、20μg/mL等浓度的有效性。因此推荐经不同途径硬膜外腔注射臭氧浓度为10~30μg/mL，推荐容量为颈段3~5ml，胸段5~10ml，腰段10~20ml，频率1~3次/周，疗程2~4周。建议在X射线、神经刺激仪、超声引导下操作，必要时可进行造影确认穿刺位置，注射前先注射局麻药试验确保硬膜完整，注射速度不宜过快，以获得更为确切的疗效和安全性。
（5）皮下注射
主要用于治疗带状疱疹及疱疹后神经痛。具体操作：在疼痛区域皮肤上选择注射点，注射臭氧浓度20μg/mL，每点注射形成小于1cm左右的橘皮样皮丘，点与点距离约1cm，形成网状排列。隔日1次，每周2到3次。
操作规范
可参照《中华医学会临床操作规范-疼痛学分册》中所示的相关操作规范执行。严格无菌操作，推荐在影像引导下精确定位，必要时可进行造影确认穿刺位置。注意生命体征的监测，预防不良反应的发生。
椎间盘臭氧消融术
臭氧已被证明会导致髓核脱水，所以椎间盘注射臭氧可以使病变椎间盘体积减小，有助于缓解对神经根的压迫。更重要的是，臭氧具有良好的抗炎作用，可以减少椎间盘、神经根、神经节及其周围组织的炎症。
适应证：临床症状、体征及影像学表现一致的椎间盘突出症患者。
禁忌证：包括臭氧应用的禁忌证和椎间盘穿刺的禁忌证患者。
椎间盘臭氧消融术应在无菌环境中和影像监控下进行。所有患者治疗前均应被告知治疗的风险和益处并签署知情同意书。
对于椎间盘臭氧消融术，臭氧使用浓度为40μg/mL。腰椎间盘使用量为4-5mL，颈椎间盘使用容量为2-3mL。注射速度应缓慢并密切观察患者的反应。
尽管椎间盘臭氧消融术仅一次治疗后即有效，但也可间隔数周或数月后重复进行。
不良反应和并发症的预防和处理
过敏反应是常见的副作用。如果患者出现弥漫性红斑，皮疹和瘙痒，通常被认为是过敏反应。没有进一步的风险和并发症的记录。
臭氧自体血回输疗法
臭氧自体血回输疗法（以下简称大自血）又称臭氧免疫疗法，是指抽取患者自身一定数量的血液，使用适量浓度和体积的臭氧对血液进行处理，然后再回输到患者体内从而取得临床疗效的一种治疗的方法。包括大自血疗法和小自血疗法。大自血疗法一般每次抽取100～150ml血液，经适量的臭氧处理后回输到静脉血管内；小自血疗法一般每次只抽取5～10ml血液，经臭氧处理后进行臀部肌肉注射。临床多采用大自血疗法。
（一）大自血疗法的作用机理
目前尚不清楚大自血疗法的作用机理。一些研究表明，臭氧与血液的结合在以下几个方面起作用：（1）激活红细胞代谢，增加血红蛋白的氧饱和度，并增强组织中氧和三磷酸腺苷的应用。它可以改善氧气供应，促进血液循环，增强细胞活力并修复组织细胞；（2）调节人体的免疫系统。它增强了粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，提高了人体清除代谢废物的能力，并加速了细菌，病毒等的清除; （3）激活抗氧化酶系统，清除血液中的脂质和代谢废物，增强体内抗氧化酶的活性，减少体内自由基引起的损害。它可以改善血液粘度，降低血糖，尿酸，胆红素，乳酸和丙酮酸，增强胆固醇和甘油三酸酯的分解，改善血管壁的状况，并预防系统性动脉粥样硬化和神经系统损害。
大自血疗法设备及操作
大自血治疗室应为通风良好，空气消毒的独立治疗空间，每个治疗床的平均面积应大于20平方米。
治疗前准备
打开治疗室的窗户（门）以通风。检查电源，氧气瓶和接口连接。氧气瓶开关打开，检查氧气压力以确保没有泄漏。臭氧治疗仪的电源开关打开。检查耗材：用于大自血的耗材，一瓶150mL生理盐水和治疗工具（止血带，消毒棉签和消毒剂）。
治疗
病人仰卧位。选择患者肘部的中静脉进行血液采集。采血时应缓慢均匀地顺时针摇动血液，以使血液和抗凝剂充分混合。通常采集100-150mL的体积的血液，最大采集量为200mL。血液采集完成后，在无菌采集下注入相同体积的一定浓度的臭氧气体。在注入臭氧的同时，顺时针缓慢均匀地摇动采集的血液，使臭氧和血液充分混合。从注入臭氧的时间开始，混合时间约为3-4分钟，然后将血液重新输回患者体内。在重新回输血液时要注意观察患者的反应。
大自血治疗的疗程和浓度
在大自血疗法中，治疗疗程通常为10-15次。该治疗可以每天一次或隔一天一次。建议疗程间隔大于6个月。大自血治疗期间的臭氧浓度通常从低剂量开始增加。初始浓度为20-30μg/mL，增量为5μg/mL。在第一和第二疗法之间可以增加浓度。最大浓度不超过45μg/mL。为确保安全，在每次增加浓度之前都需要评估患者的治疗结果和副作用。
注意事项
①全过程必须严格无菌操作。②所有使用耗材（血袋、采输血器、臭氧催灭器、生理盐水）必须一人一次一套。③操作过程中要严密观察及询问患者情况，发现问题及时处理。④不得擅自增加或提高血液采集量、臭氧注入量及臭氧浓度。⑤血液回输不宜过快，一般在10-15分钟内完成回输。首次治疗过程（尤其是老年患者）要适当减慢回输速度以防意外发生。
大自血治疗的副作用
大自血疗法几乎没有副作用。患者可能有皮疹或其他过敏反应，多数可自行缓解，必要时对症治疗。部分患者在静脉穿刺期间由于情绪紧张而晕倒。抗凝剂过敏表现为嘴唇和舌尖的轻度麻木感，多数可自行缓解。另外，可以通过改变抗凝剂来解决。部分患者会感到恶心，并且可能会出现肠胃胀气或口腔异味。这些症状可以自行缓解。
除总论中讲到的臭氧治疗的适应证以外，大自血疗法还可以广泛地应用于呼吸系统、消化系统、神经系统、内分泌系统、代谢系统等疾病的治疗中。
专家共识声明
臭氧是一种具有强氧化特性的气体分子，被广泛用于治疗疼痛和相关疾病。
臭氧的作用包括镇痛，抗炎，增加氧气供应和免疫功能的双向调节。
局部臭氧注射可用于皮下部位，骨骼肌疼痛点，关节腔周围部位，神经根等。局部注射浓度不大于30μg/mL。每次总量不超过30毫升，治疗过程根据位置确定。
臭氧注射可用于治疗椎间盘疾病。对于治疗椎间盘疾病的臭氧注射消融，通常认为浓度为40μg/mL。腰椎间盘的用量为4-5mL，颈椎间盘的用量为2-3mL。
臭氧自体血回输疗法应严格遵守适应症，禁忌症和操作规范。通常抽取100-150mL血液，最多200mL。最高臭氧浓度为45μg/mL。
臭氧也可用于辅助治疗疼痛相关疾病。
操作人员应遵守有关臭氧应用适应症，禁忌症和使用规范的共识，以确保臭氧处理技术的安全应用。
结论
该共识的目的是标准化三氧医学技术在疼痛治疗中的合理应用，以提高其功效和安全性，并减少和防止由于该过程引起的不良反应和并发症。
共识专家组成员（按照姓氏汉语拼音排序）
蔡振宇 （厦门大学附属第一医院疼痛科）、傅志俭 （山东省立医院疼痛科）、刘广召 （河北医科大学附属第二医院疼痛科）、刘金峰 （哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科）、刘文涛 （南京医科大学药理系）、李晓宏 （佛山市第一人民医院疼痛科）、刘延青 （ 首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科）、陆丽娟 （南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科）、马柯 （上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科）、彭宝淦（中国人民解放军总医院第三医疗中心脊柱外科）、宋涛 （中国医科大学附属第一医院疼痛科）、吴大胜 （吉林省人民医院疼痛科）、姚旌 （贵州医科大学附属医院疼痛科）、姚鹏 （中国医科大学附属盛京医院疼痛科）、于建设 （内蒙古医科大学附属医院疼痛科）、庄志刚 （郑州大学第二附属医院疼痛科）
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