近日，Cell Reports Medicine杂志刊登了一篇关于神经调控治疗疼痛的发展前景的观点文章，文中荟萃了来自五个不同国家的疼痛专家的重要观点。

临床上使用哪些神经调控技术进行有效的疼痛管理

为了治疗慢性疼痛，侵入性（手术植入）或非侵入性神经调控技术被提出。在大脑层面，侵入性方法（皮质运动或脑深部电刺激）的临床应用仍然有限；非侵入性脑刺激，特别是重复经颅磁刺激，目前发展更为成熟，但需要反复刺激是一个主要制约因素。在脊髓层面，最常见的方法是侵入性脊髓电刺激（SCS），其包括多种模式。在外周层面，主要涉及非侵入性方法，包括经皮电刺激（TENS）和颅骨层面的各种刺激技术（眶上、枕骨或经耳刺激）。

脑刺激被提议用于治疗中枢神经源性（中风或脊髓损伤后）或非神经源性（纤维肌痛）引起的弥漫性疼痛综合征。脊髓电刺激可用于治疗四肢周围神经性疼痛（持续性脊柱疼痛综合征、神经病变或复杂性区域性疼痛综合征）。外周神经电刺激可用于治疗局灶性疼痛，特别是神经源性疼痛，以及内脏痛（月经引起的腹痛）、偏头痛和其他头痛。神经调节技术无疑代表了临床实践中治疗慢性疼痛的重大进步，其兼具了疗效和远低于药物的副作用风险。

脊髓电刺激（SCS）疗效的影响因素

脊髓电刺激疗法的总体效应，源于时间和空间的总和，这与针灸不谋而合。轻微的电流脉冲，刺激神经网络，发挥镇痛效应，同时还作用于自主神经系统和大脑皮层。脊髓电刺激是否会影响大脑的奖赏系统，尚不明确，其疗效可能受到认知功能障碍或药物成瘾的影响；而基于机体实时反馈、具有无线远程调控的闭环SCS系统，正在为临床诊疗带来变革。不断探索并揭示神经机制，有望推动未来疼痛治疗技术的发展进步。

使用神经刺激进行疼痛管理的主要挑战和解决方法

虽然非侵入性脑刺激 (NIBS)技术（如经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激）在慢性疼痛管理方面前景光明，且副作用比药物少，但仍存在一些应用挑战。由于个体间大脑解剖结构、神经生理状态和疼痛严重程度存在差异，对所有慢性疼痛患者采用标准化刺激方案（无论疼痛类型如何）或许不是最佳选择。开发可靠的预测性生物标记物，以更精准地识别可能对NIBS有反应的患者，将使这些技术在缓解疼痛方面更具针对性和疗效。

慢性疼痛常与心血管疾病、精神疾病等共病，相关辅助药物可能会干扰NIBS诱导镇痛的机制，从而可能改变治疗效果。连续数周内每天使用NIBS限制了治疗的可及性，并给患者和临床工作人员增添负担。远程监控下的居家神经刺激或许可以解决这个问题。为了长期保持NIBS治疗疼痛的效用，临床医生应根据患者反应和临床指南推荐来规划治疗方案，包括个性化的维持治疗疗程。通过个性化手段和持续研究来应对这些挑战，对于优化NIBS作为慢性疼痛管理工具至关重要。

神经刺激治疗偏头痛的可及性和广泛应用的障碍

几种作用于三叉神经血管中枢或外周部位的神经调控技术，已被用于偏头痛的症状性和预防性治疗，并推动多种设备的商业化：gammaCore、Nerivio Migra等。这些技术均具有良好的安全性，以及中等到良好的疗效证据。当药物治疗出现药物冲突、耐受性差或患者不愿用药等情况时，它们可作为物理和行为疗法的替代治疗选择。

然而，这些技术在实际应用中存在一些障碍，主要是因为临床人员和患者不愿同时使用这两种方法。另一大障碍是由于研究设计不佳导致的疗效证据有限。例如，研究神经调控设备使用情况的试验中的盲法不完善，受试者或能预测他们接受的治疗，且这些试验大多数是非劣效性研究。此外，上述大多数设备在欧洲不受政府或私人保险承保。受限于个人偏好和使用成本，神经调控技术治疗偏头痛的可及性较差。

神经刺激在疼痛管理领域的未来发展方向

越来越多的疼痛治疗临床研究侧重于纳入更广泛的相关结果指标，如生活质量和患者满意度，以更全面地评估治疗效果。

脊髓电刺激 (SCS)是神经调控治疗慢性疼痛的最常见应用。在针对几种主要疼痛状况的研究中，通常有超过60%的患者获得成功治疗。到目前为止，大多数关于SCS的研究以及大多数国家的报销标准，都将治疗成功定义为自我报告的疼痛强度至少降低50%。然而，由于仅关注自我报告的疼痛强度作为结果指标，研究人员和从业者忽视了SCS疗效的其他重要方面。这种方法无法体现慢性疼痛的复杂性和患者的整体健康状况。此外，SCS治疗的显著生理效应也被忽略了。

SCS的工作机制尚未完全阐明，不同的刺激模式可能涉及不同的途径。因此，在减轻疼痛的同时，纳入客观的生理结果测量指标是更好地理解SCS疗效和机制的关键。例如，在接受SCS治疗的复杂区域性疼痛综合征(CRPS)患者中，已使用红外热成像技术量化血管性运动障碍，此外，定量感觉测试（QST）显示CRPS患者的异常性疼痛和痛觉过敏有所减少，糖尿病多发性神经病变患者的感觉也得到了恢复。