最近，国家医保局接连发文公布各省调查结果，不出所料康复、理疗、中医领域等医保违规仍是重点领域。本文总结了一些康复科飞检重点。

01｜资质不符

1.医疗机构不具备资质。《医疗机构管理条例》第二十六条规定：定点医疗机构必须按照《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。超出诊疗科目范畴开展诊疗服务即属于违规行为。

2.医务人员不具备资质。《中华人民共和国医师法》第十四条规定：西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。《中华人民共和国中医药法》第十五条规定：从事中医医疗活动的人员应当依照《中华人民共和国执业医师法》的规定，通过中医医师资格考试取得中医医师资格，并进行执业注册。中医医师资格考试的内容应当体现中医药特点。

举例：康复治疗项目的医嘱由无康复资质的人员开具，康复治疗项目由非康复专业人员实施。中医治疗项目由非中医执业范围医师开展。

02｜执行单不规范

康复治疗的执行需要有相应的记录单，记录单可以直观地反映医疗机构的执行情况。部分地区的医保部门对记录单的内容有明确要求，如成都市规定康复治疗项目的记录单除了参保人的信息外，还应包括项目名称、执行时间、执行次数、执行人员、参保人签字等信息。

理疗执行单常见不规范的情况有：

1.无具体执行时间：部分康复理疗对执行时间有要求，如电针适宜时间为15-30分钟。若没有记录起止时间，无法证明治疗的规范性。

2.签字不及时：操作者和患者的签字不及时，无法体现操作的真实性。

3.时间重叠：同一操作者同时治疗多个患者。

4.时间顺序不合理：先进行有创操作的理疗，再进行无创理疗。

5.操作无具体位置：部分项目按部位或穴位计费，若没有具体的执行位置，计费依据无法体现。

6.七吻合不符：理疗执行与医嘱或会诊意见不一致。

7.笔迹不一致：存在代签名的情况。

8.位置重叠：同一患者在同一位置或穴位同时接受多个理疗项目。

9.记录不实：执行记录与患者或操作者的描述不一致。10.信息错误：患者的基础信息错误，如床号、年龄等。

注：治疗人员的排班与各种记录、计费之间应具备合理性。在日常工作中，有时医务人员排班显示休假，但执行单上仍有其签字，或者执行单显示的理疗执行时间段内该医师未上班。

03｜设备问题

开展康复理疗项目需要配备相应的仪器设备，医疗机构需特别注意以下几点：

1.项目与设备匹配：确保计费的治疗项目与所使用的仪器设备相匹配。

2.设备使用年限：关注仪器设备的使用效期。

3.数量平衡：确保仪器设备的配备数量与实际收费数量相平衡。检查内容包括：查看仪器设备说明书，核查仪器设备的配备数量是否能满足计费需求。

注：如果医疗机构没有与计费治疗项目相匹配的仪器设备，或实际使用的仪器与计费项目不符，或仪器数量少于日常计费所需数量，都会被判定为虚报费用或串换项目收费。

04｜诊疗问题

1.适应症不符：指开具与病情不符的治疗项目、数量或频次。例如，给的病人开具轮椅训练；对需要监护的患者每天开多个不同的推拿项目。如果患者病情加重、生命体征不稳定或无功能障碍，而治疗项目却未更改，仍然收取康复治疗费用，如肢体血管栓塞的患者仍进行气压治疗；或者吞咽言语评估结果正常的病人仍进行吞咽功能训练或言语功能训练。

2.过度诊疗：指同时开具多个作用类似的治疗项目，或治疗项目数量、频次明显超过规范要求。

例如，在普通针刺项目编号下同时使用体针、快速针、磁针、金针等，或一天多次进行普通针刺治疗；住院过程中埋针（埋线）治疗每天进行且数量过多；同一个病人每天进行多个推拿项目，并持续较长时间，甚至贯穿整个住院过程。

检查内容包括：查看病历中的病程记录和会诊记录，以判断康复治疗及理疗服务项目的使用是否合理。

05｜计费问题

1.串换收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费。

违规举例：

健康教育串换收取引导式教育训练；

中药熏洗治疗串换成中药熏药治疗；

可见光治疗串换超激光疼痛治疗；

穴位贴敷疗法与贴敷治疗相互串换。

2.重复收费：指对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费。

违规举例：

对针刺运动疗法同时收取普通针刺和运动疗法费用；

同时收取每日不得同时收费的灸法（如艾柱灸、艾条灸、艾箱灸）费用。

3.分解收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一项目的费用分解成多个项目进行收费，或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。

违规举例：

光敏疗法分解收取紫外线和激光治疗费用；

普通电针针刺分解收取普通电针针刺和特殊空位针刺费用等。

4.虚（多）记费用：指医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费，或收费数量超过实际开展、使用数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符。

违规举例：

虚记超声透入治疗次数；

多记针刺数量。

在虚构诊疗服务的情况下，部分医疗机构通过免收个人自付费用、车接车送、免费吃住、赠送礼品或返还现金等方式招揽病人，最终将费用转嫁至医保基金。

5.无医嘱或诊疗记录收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策中关于提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费；监护（监测）收费必须提供监护（监测）记录、监护（监测）结论报告等依据的规定。

在康复诊疗过程中，无医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录，或存在大量治疗记录缺失、不完整的情况下进行医保结算。

6.超标准收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算。

违规举例：

在物理治疗中，以每部位、每照射区、每肌肉或每神经为计价单位的项目，每人次最多按3个计价单位收费。

完

来源：DRG学堂、康复你知道

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