病例报告丨抑郁伴慢性肌肉疼痛1例
作者：王德军 姜荣环
作者单位：中国人民解放军总医院第一医学中心
通信作者：姜荣环，jiangrh@126.com
引用格式：王德军，姜荣环.抑郁伴慢性肌肉疼痛1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024（2024-01-10）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr20230928-01913.
摘要
病史摘要患者，女性，35岁，长期全身肌肉骨关节疼痛，伴情绪低落、心烦、紧张担心、失眠等，反复就诊于中医科、理疗科、风湿科、骨科、疼痛科等，最后转至医学心理科，药物联合心理治疗得到了较满意的效果。
症状体征患者以"全身肌肉骨关节疼痛不适"为主诉，疼痛与天气和情绪相关联，伴有明显的紧张担心、心烦意乱、失眠等症状，物理检查、化验以及体格均无明显异常。
诊断方法临床症状情绪低落，兴趣减退，疲乏感三个核心症状，伴有易紧张担心等焦虑症状，以及全身肌肉骨关节疼痛不适等躯体症状，诊断为抑郁障碍。
治疗方法药物治疗上首次使用度洛西汀出现患者难以接受的不良反应，换为文拉法辛治疗后患者症状得到较好改善。在药物治疗同时应用了有效的心理干预措施。
临床转归在药物和心理的共同干预下，患者病情得到完全缓解。
适合阅读人群心身医学科；神经科；风湿免疫科；疼痛科
纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FS）是一种非关节性风湿病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点[ 1 ]。纤维肌痛综合征多见于女性，最常见的发病年龄25~45岁。其临床表现多种多样，其中患者全身肌肉骨骼系统广泛疼痛，广泛存在的压痛点，这些压痛点存在于肌腱、肌肉及其他组织中，往往呈对称性分布。在压痛点部位，患者与正常人对"按压"的反应不同，但在其他部位则无区别。约90%的患者有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振[ 2 ]。50%~90%的患者有疲劳感，约一半患者疲劳症状较严重，以至于24.3%患者感到"太累，无法工作"[ 3 ]。晨僵见于76%~91%的患者，其严重程度与睡眠及疾病活动性有关。如纤维肌痛综合征患者同时患有某种风湿病，这时临床症状即为两者症状的交织与重叠，并使与之共存在风湿病症状显得更严重，如不认识这种情况常会导致对后者的过度治疗和检查。
临床资料
一、一般资料
患者，女性，35岁，家庭妇女，2020年5月份（农忙时节）产后逐渐开始感觉全身多处肌肉骨关节疼痛不适，天气变冷和情绪不好的时候疼痛会加重，伴情绪低落，开心不起来，兴趣下降，疲乏无力，敏感，紧张，莫名担心，心烦易怒，入睡困难，眠浅易醒，辗转就诊于当地医院中医科、理疗科、风湿科、骨科、疼痛科，曾经诊断为"类风湿关节炎"，中医认为患者肝郁脾虚，以致风寒湿热之邪乘虚内侵而致病。经过针灸理疗按摩，曾给予口服非甾体抗炎药、中药等治疗，无明显好转。2022年7月就诊于本院风湿免疫科门诊，各项相关实验室检查未见异常，考虑为"纤维肌痛综合征"，服用盐酸度洛西汀胶囊最大剂量120 mg/d，普瑞巴林75 mg、每日3次，盐酸曲唑酮50 mg/晚。6个月后患者自评疼痛好转50%~60%，仍觉心烦易怒，容易掉头发。风湿免疫科建议精神心理科进一步诊治。2023年2月首诊于医学心理科，问诊过程中了解其成长史：成长于甘肃农村，父母农民，排行老三，上面有哥哥和姐姐，成长过程中感觉被哥哥姐姐嫌弃，常被欺负，感觉父母也不是很喜欢自己，被母亲骂是多余的人，结婚后夫妻关系尚可。3年前（2020年5月），在生育第二胎的时候，自己父母、公公婆婆均在各自的老家农忙，无法过来护理患者，月子期间由丈夫照料，可能是丈夫经验不足，粗心，加之他也要忙于工作，月子期间患者不仅要自己照顾自己，还要照顾婴儿，感觉悲伤、无助，逐渐出现全身多处疼痛不适，伴情绪低落，悲伤容易哭泣，眠差，疲乏。否认有糖尿病、冠心病等重大内外科躯体疾病史，无食物、药物过敏史，否认手术史。
体格检查：尤其是下颌、肩胛带、上肢，前臂、胸部、头部双侧、颈背部、肩部、腰骶部、四肢大小关节疼痛、压疼明显。WPI 16分，SSS 8分，疼痛存在于身体的左右、上下部位和中轴部位。
精神检查：中等身材妇女，痛苦面容，检查配合，态度礼貌，谈话语调低沉，意识清晰，时间、地点、人物定向力准确，情绪低落，兴趣下降，紧张，焦虑，担心自己的身体疾病，时有叹气；入睡困难，眠浅易醒。未引出情绪高涨、思维奔逸、精力旺盛等症状，未引出强迫观念，未引出幻听、幻视等，未引出物理影响妄想、被害妄想、关系妄想等，认为自己的身体疼痛可能与情绪有关，情感反应相协调，自知力基本完整。
二、检查
1．实验室检查
血常规：红细胞、白细胞、血小板计数均在正常范围，血红蛋白108 g/L；红细胞比积测定0.317 L/L；生化指标未见异常；抗核周因子APF（−）、抗角蛋白抗体AMA（−）、抗ENA抗体（−）、红细胞沉降率9 mm/h、C反应蛋白0.088 mg/dl；白细胞介素-6<2.00 pg/ml。
2．物理检查
心电图检查：窦性心律，心电图正常范围；头颅MRI提示：1.脑实质MRI平扫未见异常；2.透明间隔腔形成。骶髂关节CT及DR等影像学检查未见异常。
3．心理测评
HAMA 26分（严重焦虑），HAMD 15分（中度抑郁），PSQI 12分（睡眠质量较差）。
三、诊断与鉴别诊断
1．诊断
（1）根据ICD-10诊断标准，诊断：抑郁障碍。诊断依据：①病程标准。病程3年。②症状学标准。情绪低落，兴趣下降，精力下降，疲乏无力，无助无望，自卑感，记忆力下降，注意力集中困难，紧张，担心，放松不下来，全身多处疼痛，睡眠障碍。③严重程度标准。自知力部分存在，日常生活交往能力受损明显。④排除标准。无器质性疾病及精神活性物质滥用、中毒等证据。
（2）根据2016年美国风湿病学会制定的FMS诊断标准，诊断：纤维肌痛综合征。诊断依据：FMS的诊断与其他疾病的诊断无关，并不排斥其他疾病的存在；弥漫性疼痛3年；严重程度WPI 16分、SSS 8分；广泛性的疼痛，涉及全身12个压痛点。
2．鉴别诊断
（1）常规的医学检查未发现明显异常，可除外脊柱关节病、结缔组织病、骨关节炎、类风湿关节炎等疾病所致的肌肉骨骼肌系统的慢性疼痛。
（2）精神分裂症：精神分裂症病程中，可出现抑郁状态，但该患者未出现幻觉、妄想、思维行为紊乱等精神病性症状，不考虑该诊断。
（3）双相情感障碍：双相情感障碍的抑郁相也可出现抑郁的核心症状，但该患者未引出情绪高涨、思维奔逸、精力旺盛等症状，不考虑该诊断。
（4）焦虑障碍：病程长达3年，患者有紧张，担心，放松不下来等焦虑症状，需考虑同时存在焦虑。但患者抑郁临床相突出，焦虑症状可以是抑郁障碍的表现，故优先考虑抑郁障碍。
（5）持续性躯体形式疼痛障碍：该疾病以多种多样，反复出现，时常变化的躯体症状为主诉，表现为对躯体的过分担心和对身体健康过分关心，相关一些检查阴性均不能打消其疑虑。患者有躯体疼痛症状，但主要临床相为情绪低落，兴趣减退，伤心委屈等抑郁表现，就诊主诉希望改善自己的躯体疼痛症状和情绪症状，也无反复就医反复医学检查等特征，故不做此诊断。
四、治疗
治疗原则：建立良好的医患联盟，共同参与治疗决策。此患者抑郁障碍症状明显，其躯体疼痛可能是情绪障碍引起的，故首选抗抑郁的药物治疗，因服用度洛西汀出现患者不能接受的不良反应，可选择另一种"双通道"的抗抑郁药物文拉法辛。该患者患病的过程中心理因素明显，应配合心理治疗。
1．服用盐酸文拉法辛胶囊，逐渐加量至225 mg/d；劳拉西泮，睡前半小时1 mg，10 d之后减半，再10 d后停；逐渐停用盐酸度洛西汀、盐酸曲唑酮、普瑞巴林等药。
2．心理治疗，进行疾病的常识教育，树立战胜疾病的信心。针对患者小时候的经历，以及在生第二胎月子期间的经历，进行创伤治疗。平时，让患者做渐进式肌肉放松训练，身体扫描等练习，同时运用接纳承诺的心理治疗技术，让患者试着接纳疼痛，试着把疼痛当作朋友去和它共处。
3．适当参加有氧运动，鼓励患者参加工作，回归社会，增强自我价值感。
五、治疗结果、随访及转归
1个月后，患者的疼痛好转到60%，2个月后，患者的疼痛及情绪改善达90%以上，明显增加了对疼痛的掌控感，抑郁的情绪也明显减轻。
嘱患者继续维持药物治疗和心理治疗，定期随访。
讨论
躯体化是难以言说的情绪转变成躯体形式的过程。一般来说，幼年时我们遇到外界刺激会引起自然的躯体反应，这种反应多半仍会保留在我们的体内[ 4 ]。在治疗中了解到，患者在家中排行最小，有一个姐姐和哥哥，自幼和父母亲一起在农村长大，在成长过程中，可能受到父母的忽略，加之母亲脾气不好，生气的时候会打、骂患者说："你是一个多余的人！"且经常被哥哥姐姐欺负孤立，这种被忽略的情感体验，容易使患者形成敏感的性格特点。由于本例患者的公公、婆婆以及自己的父母因为农忙而忽略在她坐月子期间，需要被关心和照顾的愿望，这些都可能激起她幼年时期被忽略，被欺负的内心体验，而形成一种精神创伤。创伤来袭，激素分泌，引起一系列反应[ 5 ]。消化、循环、免疫、内分泌、皮肤、呼吸和心血管等多个系统在情绪压力下都会出现不同程度的激活[ 6 ]。患者潜意识里可能认为"自己不可爱，别人是不爱她的"，这些核心信念的影响，可能加剧患者的情绪痛苦[ 4 ]。加之，患者个性不太成熟，不善于使用语言表达自己的情感痛苦，那么自动化躯体反应便会成为情绪波动时常用的表达方式[ 7 ]。
纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，其病理生理至今不明，因此对它的治疗方法也不多。它的主要临床表现为弥漫性慢性疼痛，除"压痛点"之外，别无客观体征。所以不仅治疗选择不易，疗效评定也颇为困难。对于本患者，除了有睡眠障碍和疲乏等症状外，抑郁情绪和焦虑情绪的症状也很明显，那么对此类诊断为"纤维肌痛综合征的患者"，在治疗上，风湿免疫科多会选用"度洛西汀"作为主要的治疗药物，虽然度洛西汀药物分类上属于抗抑郁药，这是一种选择性5-HT和NE再摄取抑制剂，不仅可以治疗焦虑抑郁障碍，而且对于慢性肌肉骨骼疼痛也有适应证，选用度洛西汀治疗是很容易被患者理解的，患者的疼痛及情绪症状也得到了较好的改善，但治疗过程中出现患者不能接受的不良反应，可选择另一种与度洛西汀类似作用的"双通道"的抗抑郁药物文拉法辛，患者病情得到明显缓解。
面对部分被诊断为"纤维肌痛综合征"的患者，临床症状中，只有肌肉弥漫性慢性疼痛，而没有明显的抑郁情绪体验的患者，他们其中很大一部分患者，可能是人格障碍和述情障碍的患者，他们习惯于以身体疾病来应对压力，许多内科医生对这类患者的慢性、非典型症状束手无策，最终只得将他们转介来精神心理科治疗。通过仔细询问病史，基本上都可能追寻到这类患者的不幸的早年经历，不安全的依恋导致这类人普遍缺乏信任和共情他人的能力，在现实生活中，他们的亲密关系通常也很糟糕，自尊水平和自我整合感也是有缺陷的。他们的感知、识别情绪能力没有得到发展，也无法通过语言表达情感，只能通过躯体化障碍和付诸行动的方式表达内心的想法、冲动和情感。对于这类患者，精神心理科的药物治疗和心理治疗仍然是治疗的首选[ 8 , 9 ]。
当然，我们医生不能一看到患者被诊断为"纤维肌痛综合征"，或者听到患者抱怨躯体疼痛或精疲力竭，立马武断地断定他们正在使用躯体化防御机制。一方面，心理困扰所产生的压力会引发退行性反应，很可能由于潜意识的压抑而导致躯体病痛；另一方面，躯体疾病又可以产生抑郁情绪。此外，在中华文化中，用躯体疼痛或机能失调的方式表达心理痛苦是可接受的，在这种文化氛围中，即便是心理发育成熟的个体也难以免俗。所以我们在诊断治疗这类患者的时候，首先还是要在排除各种躯体疾病的基础上，采取综合治疗。
（参考文献：略）
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